בכל מקרה של בקטרמיה ע"ר S. aureus יש לקרוא לייעוץ זיהומולוג לצד מיטת החולה. ייעוץ זיהומולוג לצד מיטת החולה הוכח כמשפר תחלואה ותמותה בחולים אלו.
הגישה לחולה
בכל בקטרמיה של s.aureus יש לנסות להבין מה מקורה (port of entry, זיהום ראשוני), האם יש כבר בקבלה זריעה משנית של החיידק באתרים מרוחקים (מסתמים, עצמות, מפרקים, גופים זרים, טחול וכו') ומה הסיכון לזריעה כזאת (המצאות גופים זרים בגוף לרבות ליינים, גראפטים, קוצבים וחומרה אורתופדית.
MSSA מול MRSA
לכל חולה עם s.aureus בקטרמיה יתקבל דיווח מהמעבדה המיקרוביולוגית על צמיחת קוקים גראם חיוביים באשכולות (clusters) בדם, במוסדנו מבוצעת בדיקה של PCR היכולה להבדיל האם מדובר ב- s.aureus ובמידה ואכן כן – האם מדובר ב-MRSA. במידה ושתי הבדיקות שליליות – ברוב המקרים מדובר ב-Coagulase negative staph (הידוע גם כ-CONS).
בהמשך כאשר החיידק צומח בתרבית ניתן להמשיך זיהוי לפי מאפייני החיידק ולזהות לפי פרופיל הרגישויות האם מדובר ב-MSSA או MRSA לפי הרגישות לOxacillin (רגיש = MSSA, עמיד=MRSA).
טיפול אנטיביוטי דפניטיבי
ב-MSSA – טיפול הבחירה ב-MSSA הוא Cefamezine או Cloxacillin תוך ורידי במינון מקסימלי. Cefamezine דורש התאמה כלייתית. ב- Cloxacillin – אין צורך בהתאמה כלייתית.
ב-MRSA – טיפול הבחירה הראשוני הוא Vancomycin תוך ורידי. בהמשך המעבדה תבדוק את ה-MIC של החיידק לונקומיצין. אם ה-MIC הוא 1.5 או גבוה מכך נשקול החלפת טיפול לפי מאפייני החולה ומקור הזיהום.
תרביות דם יומיות/דו יומיות לוידוא ארדיקציה
יש לחזור על תרביות דם כל 1-2 ימים עד וידוא ארדיקציה (תרביות דם שליליות תחת הטיפול). משך הטיפול יקבע לפי תאריך התרבית השלילית הראשונה. כמו כן – בחולה הממשיך להיות עם תרביות חיוביות לאורך זמן למרות טיפול אפקטיבי יש אינדיקציה תומכת לטיפול כירורגי במוקד הזיהומי (ניקוז אבצס/ניתוח החלפת מסתם וכו'). בחולים הדורשים PICC line לטיפול ממושך – יש לוודא ארדיקציה של תרביות הדם לפני הכנסת הליין.
אקו לב – TTE מול TEE
כל חולה עם SA בקטרמיה צריך לעבור אקו לב במהלך המחלה. זאת עקב אחת משתי סיבות עיקריות:
- בקטרמיה של SA ללא מקור ברור יכולה להוות סמן לאנדוקרדיטיס. במקרה זה יש לשאוף לבצע את האקו בהקדם האפשרי, וכן ברוב המקרים לא נסתפק ב-TTE (ר' מטה).
- בקטרמיה של SA גם עם מקור ברור יכולה לגרום בהמשך לאנדוקרדיטיס. במקרים אלו עדיף להמתין מספר ימים (בד"כ 5 עד 7) לביצוע האקו, על מנת שאקו תקין לא יטעה אותנו אם מתבצע מוקדם מדי. בנוסף, אקו לב במקרים אלו גם אם ללא עדות לאנדוקרדיטיס יכול לאתר ממצאים בסיכון גבוה לפיתוח אנדוקרדיטיס בעתיד.
TTE או TEE?
ברוב המקרים TTE תהיה הבדיקה הראשונה שנשלים. במקרים עם סבירות נמוכה לאנדוקרדיטיס (ללא מסתמים מלאכותיים, אלקטרודות קוצב או הפרעות מסתמיות, וכאשר יש מקור ברור לבקטרמיה) ניתן להחליט לא להתקדם ל-TEE לפי שיקול קליני ובהתייעצות עם רופא למחלות זיהומיות. לעומת זאת, זיהוי וגטציה, עשוי לחסוך לנו את הצורך בביצוע TEE למעט מקרים בהם עולה חשד לאבצס או סיבוך אחר.
בירור מקור הזיהום ומוקדי זיהום משניים
יש להכווין הדמייה ובדיקות נוספות לפי תלונות החולה. בחולים עם כאבי גב יש להשלים הדמייה מכוונת – בעדיפות ל-CT או PET (היכולים להדגים גם אבצס בפסואס ולא רק ממצאים גרמיים בניגוד למיפוי עצמות). נשלים CT גם בכל תלונה של כאבי בטן וחשד לאבצסים בטחול/כליות.
משך טיפול
משך הטיפול משתנה ומותאם לחולה הספציפי. בכל מקרה, משך הטיפול נקבע החל מתרבית הדם השלילית הראשונה.
בחולים עם uncomplicated SA bacteremia ניתן לטפל כ-14 ימים בלבד (בעקרון IV, במקרים מסויימים ניתן להמיר חלק מהטיפול לפומי בהתייעצות עם רופאי היחידה למחלות זיהומיות). על מנת להגדיר מטופל כ-uncomplicated חייבים להתקיים כל הבאים:
- נשללה אפשרות של אנדוקרדיטיס
- העדר גופים זרים בגוף החולה (מסתמים, מפרקים, ליינים קבועים, גראפטים וכו')
- ללא עדות למוקדי זיהום משניים
- סולק מקור הזיהום (ליין מזוהם, הטרייה, פתיחת אבצס וכו')
- תרביות דם שליליות עד 4 ימים לאחר התחלת טיפול אנטיביוטי מתאים וסילוק המקור
- ירידת חום ושיפור קליני משמעותי תוך 2-3 ימים מהתחלת הטיפול האנטיביוטי
בחולים אחרים נטפל משך ארוך יותר -למשל 3 שבועות לפחות בחולים בעלי בקטרמיה וגוף זר לא מעורב, 6-8 שבועות כאשר יש אנדוקרדיטיס או אוסטאומיאליטיס ולעיתים לכל החיים בחולים עם גופים זרים מזוהמים שאין יכולת להוציאם מהגוף. מומלץ בכל חולה להתייעץ לפני שחרור לגבי משך טיפול.
