קווים מנחים למתן טיפול אנטיביוטי אמפירי לחולים מאושפזים במחלקה כירורגיה כללית

הקדמה

להלן הנחיות לשימוש באנטיביוטיקה במגוון מצבים שכיחים. הוריות אלו אינן מכוונות לכסות את כל המיקרים בהם יש להשתמש בטפול אנטיביוטי. ההתוויות מבוססות על ההנחיות לטיפול אנטיביוטי של האגודה האמריקאית למחלות זיהומיות (1), וכמו כן, דעות מומחים מרובות אמריקאיים (2-3) ואירופיים (4-5). הנחיות אלו עברו התאמה למצב הקיים במרכז רפואי רבין. כשמצאנו מספר חלופות, בחרנו בזו שתיצור את הלחץ האנטיביוטי המופחת ביותר, לכוון התפתחות של עמידות עתידית. ההוריות מתייחסות למצבים בהם אין אינפורמציה בקטריולוגית בעת ההחלטה על מתן הטיפול האנטיביוטי, ויש צורך במתן טיפול אמפירי. יש לשאוף להשיג אינפורמציה בקטריולוגית ולהתאים את הטיפול לפי התוצאות. שיקול דעתו של הרופא המטפל הוא המכריע, אך אם החליט הרופא לפעול בשונה מהנחיות אלו, רצוי לתעד זאת בגיליון החולה. ההנחיות רשומות בלשון זכר אך מכוונות לשני המינים.

עשרת הדיברות של שימוש מושכל באנטיביוטיקה

  1. אנטיביוטיקה אינה טיפול חילופי ל- source control
  2. אנטיביוטיקה היא אינה טיפול בחום. יש להימנע מטיפול אנטיביוטי במצבים בהם הסבירות לזיהום בקטריאלי נמוכה.
  3. יש להעדיף תכשירים אנטיביוטיים הניתנים דרך הפה כאשר מצב החולה מאפשר זאת. מעבר לטיפול פומי מקצר משך אשפוז, סיבוכי אשפוז ומפחית עלויות.
  4. יש לבחור את התכשיר האנטיביוטי בעל הטווח הצר ביותר והעלות הנמוכה ביותר. אנטיביוטיקה רחבת טווח הינה לרוב יקרה יותר, בעלת משמעות אקולוגית שלילית על הפלורה של המטופל וסביבתו, וגורמת לעמידות נרכשת.
  5. יש להימנע מלקיחת דגימה מטוש לתרבית. עדיף לתרבת מוגלה במזרק.
  6. יש לדאוג באופן אקטיבי לברר תוצאות תרביות כדי לצמצם את הטיפול האנטיביוטי האמפירי.
  7. יש להפסיק טיפול אנטיביוטי קודם כאשר עוברים לפרוטוקול טיפולי חדש.
  8. כל טיפול אנטיביוטי מניעתי טרם ניתוח, יש להפסיק בתוך 24 שעות ממועד ההתערבות
  9. יש להימנע מטיפול אנטיביוטי מקומי (פצעים, שטיפות בחדר ניתוח) על מנת לצמצם ברירת חיידקים עמידים.
  10. יש להימנע מטיפול בחיידקים המבודדים ממקומות שאינם סטריליים (פצעים, נקזים, עור, ריריות, כיח מצנרת מנשם וכו') ללא קורלציה קלינית.

עבור חולה עם זיהום ביליארי הנרכש בקהילה, ללא סיבוכים, אין צורך בכיסוי אמפירי נגד אנטרוקוק (Ampicillin), ונגד חיידקים אנאירובים (Metronidazole), אלא אם קיימת אנסטמוזה ביליארית-אנטראלית.

זיהומים במעיים

אבחנה טיפול הבחירה הערות
דיוורטיקוליטיס פשוטה, ללא סיבוכים מהקהילה ללא טיפול אנטיביוטי כלל (6)
דיוורטיקוליטיס עם סיבוכים מהקהילה (אבצסס, פרפורציה, פיסטולה)

IV Ceftriaxone 2gr X 1/d and IV Metronidazole 500mg X 3/d

מעבר לטיפול פומי:

T Ciprofloxacin 750mg X 2 and T Metronidazole 500mg X 3/d

 משך הטיפול המלא 5 ימים(7)
דיוורטיקוליטיס קריטית מהקהילה או הנרכשת בבתי חולים

IV Ceftriaxone 2gr X 1/d and IV Metronidazole 500mg X 3/d

אלרגיה לפניצילין מסכנת חיים:

IV Ciprofloxacin 400mg X 3/d and IV Metronidazole 500mg X 3/d

 משך הטיפול המלא 7 ימים, ניתן להאריך לפי הקליניקה
אפנדציטיס פשוטה מהקהילה ללא טיפול אנטיביוטי כלל
אפנדיציטיס עם סיבוכים מהקהילה IV Ceftriaxone 2gr X 1/d and IV Metronidazole 500mg x 3/d

 

משך הטיפול המלא 5 ימים, ניתן להאריך לפי הקליניקה

דרכי מרה

אבחנה טיפול הבחירה הערות
דלקת בכיס מרה או בדרכי המרה נרכשת בקהילה  

IV Ceftriaxone 2gr X 1/d

 

חולה עם אנסטמוזה בליארית-אנטראלית להוסיף:

IV Metronidazole 500mg x 3/d

 

רגישות חמורה לפניצילין:

 במקום רוצפין T Ciprofloxacin 750mg x 2/d

 משך הטיפול – עד יום אחד מפתיחת חסימה / ניתוח. אם לא מתבצעת התערבות, משך הטיפול 5 ימים
דלקת בכיס מרה או בדרכי המרה נרכשת בקהילה קריטית או נרכשת בבתי חולים

IV Pipracilin-Tazobactam 4.5 gm X 4/d

אלרגיה לפניצילין מסכנת חיים:

IV Ciprofloxacin 400mg X 3/d and IV Metronidazole 500mg X 3/d + IV vancomycin 1gm

 

 משך הטיפול – עד יום אחד מפתיחת חסימה / ניתוח

 
פנקראטיטיס עד 10 ימים מהאבחנה

 

 ללא טיפול אנטיביוטי כלל.
פנקראטיטיס לאחר 10 ימים או נמק

IV Pipracilin-Tazobactam 4.5 gm X 4/d OR

IV Ciprofloxacin 400mg X3/d and IV Metronidazole 500mg X 3/d

 משך הטיפול 14 יום לאחר נקרוסטומי או ניקוז מלעורי

קוליטיס פסודו-ממברנוטית

אבחנה טיפול הבחירה הערות
זיהום קל-בינוני הפסקת כל אנטיביוטיקה אחרת מוקדם ככל הניתן

PO Vanco 125mg X 4/day

 

 ל-10 -14 יום
זיהום קשה  

PO Vanco 125mg X 4/day

 

 ל10-14 יום

 
זיהום קשה ומורכב

PO/PZ Vanco 500mg X 4/day plus

IV Flagyl 500mg X 3/day

 
אבחון במקרה של דגימה שלילית לקלוסטרידיום אין לשלוח דגימה נוספת אלא לאחר שבוע מהבדיקה השלילית
אינדיקציות לשימוש בפידקסומיצין באישור זיהומולוג
  1. מחלה חוזרת של קלוסטרידיום – חזרה של לפחות 3 יציאות שלשוליות ליממה לפחות יומיים, שהחלה לאחר הפסקת טיפול קודם, פלוס בדיקת צואה חיובית לקלוסטרידיום
  2. בחולים אונקולוגים (סולידים והמטואונקולוגיה) ובמושתלי איברים – בכל מחלה של קלוסטרידיום דיפיצילה, כולל אפיזודה ראשונה

T. Fidaxomicin 200 mg x 2/d

למשך 10 ימים

פריטוניטיס

אבחנה טיפול הבחירה הערות
ראשונית, חולה צירוזיס

IV Ceftriaxone 2gr X 1/d

אלרגיה מסכנת חיים לטיפול:

T Ciprofloxacin 750mg X 2/d

 משך הטיפול 5 ימים. יש צורך לשקול ניקור חוזר לוידוא אירדיקציה. יש צורך בטיפול מונע לאחר מכן.
שניונית, נרכשת בקהילה, קלה-בינונית

IV Ceftriaxone 2gr X 1/d and

IV Metronidazole 500mg X 3/d

 משך הטיפול עד 48 שעות משליטה במקור הזיהום. ניתן להאריך את הטיפול בהתאם לתגובה.
שניונית, נרכשת בקהילה, בינונית-קשה

IV Ceftriaxone 2gr X 1/d and

IV Metronidazole 500mg X 3/d + IV Ampicillin 2gr X 4/d (בפריטוניטיס קשה)

 משך הטיפול 5 ימים לאחר שליטה במקור הזיהום. חולה אלרגי לפניצילין יקבל vancomycin במקום אמפיצילין
שלישונית (נרכשת בבית החולים, לאחר התערבויות קודמות באשפוז)

IV Pipracilin-Tazobactam 4.5 gm X 4/d

 משך הטיפול 5 ימים לאחר שליטה במקור הזיהום. יש לשקול הוספה לטיפול של IV Vancomycin 1gr X2/d כאשר יש חשד לזיהום גוף זר (כגון צנתר דיאליזה / VP shunt), או בחשד לזיהום באנטרוקוק עמיד לאמפיצילין

מסטיטיס

אבחנה טיפול הבחירה הערות
אם מניקה, זיהום קל-בינוני

PO Ceforal 1gr X 4/d OR T Augmentin 875mg X2/d

אלרגיה קשה לבטא-לקטאם:

PO Clindamycin 300mg X 4/d

 

 משך הטיפול עד 10 ימים אך ניתן לקצר במקרה של שיפור מהיר. במידה וניתן Clindamycin יש לנטר את הילוד להופעת שלשולים
זיהום בינוני-קשה, הווצרות אבצסס

IV Cefamizin 2gr X 3/d

אלרגיה קשה לבטא-לקטאם:

IV Clindamycin 900mg X 3/d OR

 משך הטיפול יומיים מהניקוז. במידה וניתן Clindamycin יש לנטר את הילוד להופעת שלשולים