בן 60 מושתל ריאה מזה כשנה. לאחר ההשתלה אפיזודה של דחייה שנדרשה לטיפול במינון גבוה של סטרואידים.
אושפז במוסדנו לבירור חודש של כאב גרון, צרידות חדשה וירידה במישקל. בבדיקתו נמוש גוש צווארי גדול, רגיש למגע:
בצילום חזה שאריות תסנין מדלקת ריאות שטופלה אנטיביוטית ברוצפין עם רזולוציה טובה של התסמינים כחודש וחצי קודם לאשפוזו הנוכחי. בחשד לממאירות שלאחר השתלה (דוגמת PTLD או אחרות) משלים PET-CT באשפוז המדגים את הגוש הצווארי הקולט בעוצמה גבוהה (תמונה) וכן קליטה בתסנין הריאתי, ומספר מוקדים במעי הגס.
בביופסיה מהנגע הצווארי – יציאת מוגלה דמית הנשלחת למשטח ישיר ותרבית. במשטח הישיר מודגמת התמונה הבאה בצביעת גרם (התמונות באדיבות ד"ר נועה שפרן, פנימית ד'):
מהם המחוללים האפשריים הנראים כך? כיצד נוכל להבדיל ביניהם?
👁🗨 פתרון חידת חודש מרץ
מחולל המחלה במטופל זה הנו נוקרדיה (Nocardia), חידק הגורם למחלה המכונה נוקרדיוזיס.
נוקרדיה הינה מחולל א-טיפי, וכשני שלישים ממקרי הנוקרדיוזיס מופיעים בקרב מדוכאי חיסון. החידק יוצר קורי דמה (pseudo hyphae) הניתנים לזיהוי בעין מיומנת ו/או במיקרוסקופ אלקטרונים. לאחר שזוהו מבנים אלה בצביעת גרם בהתבוננות במיקרוסקופ אור, יש לערוך צביעת acid fast ולהבחין בחידק הנצבע חלש. אישוש לזיהוי יתקבל בשיטות פרוטיאומיקה ו/או על ידי ריצוף ה-16S.
בכל מאובחן עם נוקרדיוזיס יש לערוך הדמיית מח מאחר שהאתר השני בשכיחותו למעורבות היא מערכת העצבים המרכזית, מעורבות אשר עשויה להיות א-תסמינית. הטיפול יתבסס על פי פרופיל הרגישות, ובמדוכא חיסון יכלול משלב תרופתי לפרק זמן של חצי שנה לכל הפחות.
ניתן לשער שהמחלה אצל חולה זה החלה כבר באשפוזו הקודם – אז טופל חלקית ע"י הרוצפין שקיבל.
🥇ענו נכונה: ד"ר אורי טישלר (פנימית ו'), נתנאלסויסה (סטאז'ר)
