בת 41, ברקע PBC מטופלת באורסוליט ובודזוניד.
מזה 4 ימים סובלת מחום עד 39 וצמרמורות אמיתיות מלוות במיאלגיה.
יום טרם פנייתה נבדקה במיון אחר שם תואר: "חום 37.9, טכיקרדית, סטורציה שמורה באויר החדר, CRP מוגבר, בצילום חזה ללא עדות לתסנין, בדיקת בטא שלילית. נלקחה בדיקת COVID ומשוחררת לביתה עד תשובה"
כעת פנתה למלר"ד במוסדנו בשל המשכות התלונות והופעת כאב עז ברגליים – שמאל יותר מימין. בנוסף, מתארת כאבים פלאוריטיים משמאל ופריחה על פני השוקיים שחלפה טרם פנייתה. שוללת קוצר נשימה, נזלת, תלונות אורינאריות, כאבי בטן, שלשול, חשיפה לאנשים חולים.
בבדיקתה במלר"ד – טכיפניאית, טכיקרדית, חום 39. סטורציה שמורה בא.ח. ללא ממצא חריג בבדיקתה. מעט חרחורים על פני הריאות. צילום חזה תקין. במעבדה לויקופניה 4K עם לימפופניה ותרומבוציטופניה 90K. בתפקודי קרשיה מודגם PT מאורך ופיברינוגן תקין. אנזימי כבד מוגברים, LDH 800, CPK 280. מאושפזת למחלקה הרספירטורית בחשד ל-COVID/כולנגיטיס, במלר"ד מותחל טיפול ברוצפין ופלג'יל ללא נטילת תרביות דם קודם לכן.
במחלקה – הופעת סימני שוק. כאבים ברגל שמאל מתגברים מאוד עם הופעת אכימוזות מפושטות.
סטורציה יורדת ל-80% בא.ח. צילום חזה חוזר:
מעבדה חוזרת – טסיות 20K, קריאטינין 2.7 (מבסיס תקין), פיברינוגן בירידה. תשובת COVID שלילית .
מצבה של המטופלת מוסיף להדרדר והיא עוברת לטיפול נמרץ.
מה האבחנה המבדלת? כיצד תטפלו?
👁🗨 פתרון חידת חודש מאי
המטופלת התייצגה בכשל רב מערכתי בליווי חוסר יציבות המודינמית . בחולים אלו יש תמיד לחשוד בתמונה של TSS (Toxic Shock Syndrome), עם או ללא Necrotizing Fasciitis – בייחוד לאור תלונות החולה על כאבים עזים ברגל. מרבית מקרים אלו נגרמים ע"י strep pyogenes (GAS) אך חלקם נגרמים ע"י E. Coli טוקסיגני (וראו מקרה מיילדותי קודם). נציין שישנם מחוללים נוספים העשויים לגרום לתמונה סוערת זאת, כמו מנינגוקוק או capnocytophaga canimorsus לאחר נשיכת כלב, בייחוד בחולים ללא טחול או חולים עם שחמת.
החולה שלנו הוחל טיפול ברוצפין וקלינדמיצין במינון גבוה (900 X 3) וגם IVIG . למחרת חזרה תשובת תרבית דם שנלקחה לשמחתנו בביה"ח הקודם אליו פנתה – שם זוהתה צמיחה של GAS. החולה הועברה להמשך טיפול בפניצילין וקלינדמיצין והשתפרה בהדרגה.
החודש לא היו פותרים נכונה 😔
