בת 83, ממוצא אתיופי, עלתה לארץ בשנת 1991 ומאז לא יצאה מהארץ.
4 חודשים קודם לפנייתה הנוכחית אושפזה לבירור כאבי בטן, עצירות וירידה במשקל, ללא שיעול או תסמינים ריאתיים. תיארה לסירוגין הזעות לילה, ופיק חד פעמי של חום. אז במעבדה אנמיה, LDH תקין, לויקופניה (ידועה מהעבר), CRP מקסימלי 2.
השלימה CT בטן שהדגים ממצא חשוד לאבצס בפסואס, עיבוי אאורטלי וממצא בג'ג'ונום פרוקסימלי – עיבוי עם היצרות הלומן.
בבירור שבוצע אז – HIV שלילי , HBV+HCV שליליים, ברוצלה שלילי. בייעוץ גסטרו הושלמו גסטרו+ קולונוסקופיה – ללא ממצא גס, ביופסיות מקיבה דואדנום וקולון ללא עדות לגרנולומות, IBD או ממאירות. בביופסיה מהממצא לא נשאב חומר נוזלי ולכן נשלח לפתולוגיה בלבד. בפתולוגיה הודגם Necrotizing granulomatous inflammation עם צביעות שליליות ל-ZN ו-PAS. תרבית חידקית שלילית. דגימה נשלחה ל-PCR ל-TB שהיה שלילי.
מאז ללא שיפור בכאבי הבטן. כעת שבה לאשפוז בשל כאבים בכתף שמאל ונפיחות באיזור ה-SCJ שהתפתחו בשבועיים האחרונים. סונאר בקהילה הדגים קולקציה שנראית קשורה למפרק ה-SCJ.
מה האבחנה הסבירה ביותר? כיצד תתקדמו?
👁🗨 פתרון חידת חודש ינואר 2020
בניקור הבלוטה נשאבה מוגלה לבנה וסמיכה – ממנה בוצע PCR חוזר ל-TB שהיה חיובי! לחולה אובחנה שחפת פעילה מפושטת והותחל טיפול מותאם משקל וגיל ב-4 תרופות (RIPE). מדוע הבדיקה מהביופסיה הקודמת היתה שלילית? לבדיקת ה-PCR שלנו יש רגישות מוגבלת, בייחוד אם מבוצעת מרקמה שעברה עיבוד קודם עם פורמלין ופאראפין. רגישות הבדיקה הכי גבוהה מ-BAL בחולים עם שחפת ריאתית וגם שם היא סביב 75-85%. לעומת זאת מדגימות רקמה וביופסיות הרגישות היא עד כ-50%. לכן במקרים בהם החשד גבוה מאוד, אין להסתמך על תשובה שלילית ויש לשקול התחלת טיפול אמפירי או ביופסיה חוזרת.
כמובן באבחנה המבדלת נחפש NTM או זיהום פטרייתי לאור הגרנולומות הנמקיות. נבקש מניקור הבלוטה כאמור PCR חוזר לשחפת, משטח ישיר ל-AFB ותרביות למיקובקטריות וכן תרבית פטריות. עוד באבחנה מבדלת actinomyces וNocardia אם כי כלל האבחנות הללו פחות שכיחות באנשים ללא דיכוי חיסוני כלשהו ובחולה עם רקע אנדמי.
🥇ענתה נכונה: ד"ר עירית אילון דנגור (פנימית ה')
